茨城 土浦市 糖尿病 おおくぼ脳脊椎クリニック

原因人類が誕生して数百万年の歴史の中で、ほんの数十年前までは、ずっと飢餓との戦いが続いていました。飢餓との戦いのなかで素晴らしい血糖維持の仕組みを作り上げた人類は、現在その優れたシステムを持つがゆえに苦しんでいる状態です。人類の肉体は現在でも石器時代となんら変わらないということでしょう。

われわれは背広を着た縄文人であると言った人がいますが、まさにその通りと思われます。背広をきた小太りの縄文人が増えた結果、メタボリック症候群がちまたに溢れ、糖尿病患者も爆発的に増加しています。我が国では現在糖尿病予備軍も含めると約2000万人とも言われています。

糖尿病には2つのタイプがあります。インスリンが膵臓のβ細胞からインスリンを放出できなくなるものと、インスリンは分泌されているがインスリンが効かなくなる（インスリン抵抗性）ものがあります。前者は1型糖尿病とよび、後者を2型糖尿病と呼びます。
メタボリック症候群の増加に伴って爆発的増加をしている糖尿病は2型糖尿病です。

1型糖尿病は、小児から青年期に発症する場合が多く、遺伝やウイルス感染、自己免疫異常などが原因と考えられています。しかし、最近20才以上で、上気道症状や消化器症状後に数日でインスリン枯渇まで至る1型糖尿病があることが分かってきており注意が必要です。

HbA1Cも正常から軽度上昇程度で、数日間でケトアシドーシスで意識障害を来します。これを劇症1型糖尿病と呼びます。また、30～50才代に発症し、一見2型糖尿病のような経過をたどりながら、最終的にはインスリンが枯渇する緩徐進行型の1型糖尿病があることも分かってきています。これを緩徐進行型1型糖尿病（SPIDDM）と呼びます。

激症型1型糖尿病は膵島関連自己抗体も陰性ですが、緩徐進行型1型糖尿病は、GAD抗体が持続陽性のため、抗GAD抗体を調べれば、鑑別ができます。緩徐進行型糖尿病の場合は早期からインスリン療法を導入する必要があり、注意が必要です。2型と思って安心している方も一度は抗GAD抗体を調べる必要があるかもしれません。

2型糖尿病の治療は、食事療法、運動療法、薬物療法であります。十分な食事療法、運動療法を2、3ヶ月行っても良好な血糖コントロールが得られない場合、糖尿病治療薬の適応になります。

糖尿病治療薬は

1）インスリン非分泌系薬（ビグアナイド類、チアゾリジン誘導体、αGI）

2）血糖依存型インスリン分泌増幅薬（DPP4阻害薬、GLP-1アナログ注射薬）

3）血糖非依存性インスリン分泌促進薬（SU剤、速効型インスリン分泌促進剤）

4）ヒトインスリン、インスリンアナログ
などがあります。

1）のビグアナイド類は、インスリン抵抗性を改善させ、メトグルコなどがあります。欧米では肥満がある場合の第1選択であるが、乳酸アシドーシスが問題となります。

チアゾリジン誘導体は、アクトスがあげられる、作用機序は脂肪細胞内の核内のPPARγのアゴニストであり、脂肪細胞の分化を促進し、肥満した脂肪細胞のアポトーシスを引き起こすため、アディポネクチンは増え、TNFαなどの悪玉アディポサイトカインは減少するためメタボリック症候群に対する根治的治療になることが期待されましたが、水Na貯留作用に伴う体重増加、心不全の悪化があり、適応が限られている状態です。

αGIは2糖類から単糖類への分化を抑制し、食後血糖の過血糖を抑制する薬である。グルコバイ、ベイスン、セイブルなどがあります。

2）DPP4阻害薬は、食事の際、インクレチンというホルモンが小腸からでて、インスリンを増やす、それを分解するDPP4を阻害することで、インクレチンの量を増やし、最終的にはインスリンの量を増やす薬です。

食事の際のみインスリンが増え、体重増加や低血糖を来しにくい特徴があります。日本では第1選択薬として使われる事が多いと思われます。DPP-4阻害薬は多く、ジャヌビア、ネシーナ、グラクティブ、エクア、トラゼンタ、テネリア、スイニー、オングリザなどが上げられます。

GLP-1アナログは、DPP4の分解を受けにくくしたインクレチンホルモンです。SU剤で充分な効果がない場合のみ適応です。ビクトーザ、バイエッタ、ビデュリオン、リキスミアなどがあります。

3）SU剤は、膵臓のβ細胞にあるSU受容体と結合し、インスリンの分泌を促す薬です。内因性インスリン分泌能が残っている非肥満型２型糖尿病に適応になり、１型糖尿病や膵疾患に伴う糖尿病では適応とならなりません。

SU剤を長期間使用すると、β細胞の疲弊を招き、インスリン分泌能は低下するのが問題です。オイグルコン,グリミクロン（第2世代）、アマリール（第3世代）などがあります。速効型インスリン分泌促進薬、SU構造を持たないが、チャンネルを抑制することで、インスリン分泌を素早く短時間だけ促進させる薬です。

食後高血糖の患者に良い適応となります。スターシス、ファスティック、グルファスト、シュアポストなどがあります。

4）ヒトインスリン製剤とインスリンアナログの違いは、ヒトインスリン製剤は遺伝子操作によって、大腸菌にヒトインスリンの前駆体の遺伝子を組み込んで作ったインスリンであり、インスリンアナログは、遺伝子操作によってヒトインスリンのアミノ酸配列を変え、薬物動態を改善したヒトインスリン類似物です。

インスリンアナログの出現によって、24時間以上効果のある（１日１回皮下注）の持効型インスリン（レベミル、ランタス、トレシーバ）が開発され、また、超速効型のインスリン（ノボラピッド、ヒューマログ、アドピラ）も開発されました。これによって食直前の注射でよく、低血糖も起こしにくくなりました。

SU剤が無効になった場合、一時インスリン療法に切り替え、膵臓のβ細胞を休ませることで、再度インスリン分泌能が改善し、またSU剤に戻すことも可能です。